SAMHOI

Coberturas:

El Sistema de Atención Médico Hospitalario Integral (SAMHOI) está conformado por dos niveles: Básico y Única, además de COFA. El único nivel financiado por la UCV es el Básico (SISMEU), según los criterios y montos señalados a continuación:

1.- COBERTURA BÁSICA: Es la financiada por la Universidad Central de Venezuela

 

TIEMPO DE DEDICACIÓN	COBERTURA BÁSICA /  Bs.
Exclusiva	30,00
Completo	30,00
Medio Tiempo	30,00
Tiempo Convencional	30,00

 

2.-Cobertura HCM Único: Es el plan creado por el IPP, sin aportes de la UCV, con el fin de ampliar la protección del afiliado. Existen dos tipos de Planes el HCM Único  y COFA. El Plan HCM Único se financia con los aportes del titular y los provenientes de los Acuerdos Federativos (FAPUV) y el Plan COFA se financia exclusivamente con los aportes del titular. Estos montos expresan la disponibilidad de coberturas anuales por beneficiario.

 

PLANES	TOTAL
Único	10.000,00
Cofa	10.000,00

 

El afiliado cancelará a la clínica los gastos no amparados (ir a punto “Gastos no amparados en clínicas” y “Exclusiones”), y el monto que exceda la cobertura disponible.

• Las coberturas de SAMHOI no son transferibles.
• Los  beneficiarios deben estar en el mismo plan del titular.
• Al realizar cambio de planes, se aplicará plazo de espera de tres meses en la nueva cobertura, pero se mantendrá durante ese periodo la cobertura anterior.
• Para inscribirse en SAMHOI, el titular debe estar inscrito y cotizar la cuota correspondiente a la APUCV y Ahorro Previsional.

3.-     Inscripciones y Retiros

Para la realización de estos trámites está la Oficina de Registro y Control, ubicada en la  Planta Baja de la Casa del Profesor Universitario (al lado de la Parroquia Universitaria) y la correspondiente al IPP Maracay.

Familiares Adicionales:

Los titulares pueden incluir adicionalmente al número de familiares delimitado en Cláusula Nº 1, a otros beneficiarios que estén dentro del grupo elegible, cancelando al IPP la cuota mensual correspondiente a la cobertura básica, más el porcentaje de incremento de las primas que se apliquen a la condición de familiar adicional de los planes que desee incorporarse.

Tipos de beneficios amparados por el Sistema

Gastos amparados

1. Gastos de Hospitalización: Habitación normal, sala de operación, anestesia, transfusiones, rayos X, medicinas y suministros médicos, oxígeno, ambulancias, laboratorios, servicios de enfermería y aquellos gastos necesarios para la atención del paciente hospitalizado o por procedimientos ambulatorios.
2. Gastos médicos asociados al embarazo: Sólo para la Titular, la cónyuge o la concubina.
3. Instrumentos Auxiliares:
   • Se consideran gastos amparados: la adquisición para uso permanente de muletas, sillas de ruedas, prótesis, marcapasos y otros similares.
   • Se considera la cobertura por gastos derivados del alquiler de aparatos   ortopédicos, sillas de rueda, camas clínicas, así como cualquier otro equipo para determinados tratamientos requeridos para uso temporal.
4. Exámenes y análisis especiales:
   • Exámenes, pruebas y análisis en hospitalización y ambulatorios prescritos por el médico tratante para la atención en la curación de enfermedades, recuperación de accidentes y alivio o prolongación de la vida del afiliado.
   • Exámenes biodiagnósticos, estudios imagenológicos, uso de isótopos radioactivos, cateterismo, broncoscopia, estudios patológicos y otras pruebas semejantes; bien sean realizados como estudios diagnósticos previos a una hospitalización o cirugía; o sean prescritos como tratamiento posterior a su ocurrencia.
   • Quimioterapia y radioterapia, tanto en hospitalización como para tratamiento post-operatorio o post-hospitalario, o bien durante el tratamiento ambulatorio prescrito por el médico tratante para curar, aliviar o prolongar la vida del afiliado.
5. Requerimientos del neonato: Quedan amparados por el sistema los gastos del neonato tales como: retén, pediatría, sala de observación y unidad de cuidados intensivos y serán cargados a la cobertura de la madre hasta tanto se regularice su afiliación en SAMHOI, la cual se debe efectuar dentro de los 45 días posteriores al nacimiento, con el fin de evitar los lapsos de espera.
6. Tratamientos psiquiátricos en hospitalización: Se ha incluido entre los gastos  amparados la hospitalización psiquiátrica hasta por 30 días, en las mismas condiciones que las demás patologías. Los tratamientos psicoterapéuticos ambulatorios quedan amparados dentro de la cobertura para cuidados especiales. Se excluye hospitalización psiquiátrica por alcoholismo o drogadicción
7. Honorarios médicos: Comprende honorarios de cirujano, anestesiólogo y ayudantes que hayan practicado la intervención quirúrgica. al igual que los honorarios médicos generados y plenamente justificados en hospitalización por la atención clínica del paciente.

• 1. Lentes correctivos: Se reconoce, únicamente para el titular, y de acuerdo con lo establecido en el Acta Convenio, el monto anual que se acuerde entre la APUCV y la UCV por concepto de lentes correctivos.

Gastos no amparados en clínicas

Todo gasto no correspondiente a los requerimientos directos de la hospitalización, restablecimiento de la salud y preservación de la vida. Las evaluaciones preoperatorios se indemnizan únicamente por la vía del reembolso, tomando como referencia los precios establecidos en el IPP-UCV

 

Exclusiones

No se reconocen los gastos ocasionados por los siguientes conceptos:

1. Consultas médicas en general.
2. Cirugía plástica, cosmética o reconstructiva, salvo en casos de accidentes no laborables o cuando dichas intervenciones sean debidas a problemas oncológicos.
3. Tratamientos odontológicos, salvo aquellos que sean debidos a accidentes no laborables; o cuando hayan sido autorizados, previa evaluación, por los especialistas del Servicio Médico Odontológico (SEMO) del IPP-UCV.
4. Exámenes y tratamientos por infertilidad.
5. Los gastos por situaciones médicas asociadas al embarazo de hijas, hijastras, hermanas o nietas.
6. Bajo ninguna circunstancia se cubrirán los gastos ocasionados por intento de suicidio.
7. Todo siniestro que haya sido ocasionado por influencia alcohólica y/o drogas.
8. Lesiones o traumatismos ocasionados por la práctica de actividades de alto riesgo.
9. Tratamientos no aceptados por la Federación Médica Venezolana.
10. Medicinas sin prescripción facultativa o no relacionadas con una enfermedad o accidente tratado durante la hospitalización.
11. Los gastos relativos a material médico quirúrgico, medicinas o instrumentos no desglosados en la factura (denominaciones, cantidades utilizadas y suministradas).
12. Los gastos médicos quirúrgicos o de cualquier índole cuyas facturas no cumplan con lo establecido en la Resoluciones o Providencias del SENIAT.
13. Los gastos incluidos en facturas adulteradas o falsificadas o ilegibles.
14. Los gastos por  hospitalización psiquiátrica por alcoholismo o drogadicción.
15. Tratamientos de fertilidad.

Carta Aval:

En los casos electivos, tanto en los correspondientes a cirugía ambulatoria como en aquellos en los que el paciente deba ser hospitalizado para someterse a algún procedimiento quirúrgico, el ingreso se hará solamente mediante Carta Aval que otorga SAMHOI, 48 horas hábiles después de haber sido solicitada.

Este lapso podría variar si de acuerdo con el criterio del Auditor Médico de SAMHOI se requiere aclarar cualquier situación con la clínica o con el médico tratante; o en casos en los que por el tipo de intervención quirúrgica sea requerida una evaluación pre-operatoria por el personal especializado del Servicio Médico Odontológico (SEMO) del IPP-UCV.

Los costos de todas las intervenciones quirúrgicas autorizadas por SAMHOI mediante el otorgamiento de Carta Aval serán ajustados al Baremo Institucional.

La Carta Aval tiene una vigencia de 30 días continuos a partir de la fecha de emisión.

Los requisitos para solicitar la Carta Aval son los siguientes:

• • Informe médico detallado (original y copia).
  • Copia de los informes de los resultados de los exámenes complementarios que soporten el diagnóstico.
  • Presupuesto desglosado de la clínica afiliada, incluyendo honorarios médicos (original y copia). Este será sometido al Baremo Institucional.
  • Copia de la cédula de identidad del titular (siempre) y del familiar (cuando corresponda).

Procedimiento al momento de egresar de la clínica:

Los usuarios de nuestro servicio, en caso de ingreso a clínicas con Carta Aval o por clave de emergencia, al momento de egresar deben seguir el siguiente procedimiento:

• • Verificar la factura final al momento del egreso, para constatar la correspondencia entre los servicios facturados y los recibidos durante su hospitalización. Asuma la función de contralor, ello redundará en su beneficio y en el de SAMHOI.
  • Confirmar el monto indemnizado por SAMHOI, para evidenciar si existe alguna diferencia a su favor y reclamarla como reintegro ante SAMHOI.
  • Firmar y colocar la cédula en la factura correspondiente en señal de su revisión y aprobación.

Pagos por vía de reembolso

El reembolso es el reintegro que hace  SAMHOI a los afiliados, por los gastos en los cuales hubiesen  incurrido por servicios de salud, previa presentación de las facturas pagadas.  Por dicho procedimiento se reintegraran los gastos correspondientes a emergencias ambulatorias, compra de medicamentos, exámenes de laboratorio, estudios complementarios, equipos médicos y cuidados especiales.

Si el afiliado decide que se le haga una cirugía electiva en instituciones médicas no afiliadas o inactivas en SAMHOI, debe solicitar autorización previa para considerar la pertinencia de su cancelación, lo cual se haría mediante reembolso ajustado al  Baremo Institucional.

En algunas intervenciones quirúrgicas cuyo pago sea reclamado por vía de reembolso, SAMHOI podrá solicitar al personal especializado del Servicio Médico Odontológico (SEMO) del IPP-UCV, una evaluación post-operatoria.

Vigencia de las facturas

a)”Para la tramitación de reembolsos, se establece un período de  vigencia de las facturas de sesenta (60) días continuos a partir de su emisión”.

b)“Las facturas que sean presentadas después de sesenta (60) y hasta ciento veinte (120) días se pagaran con un descuento del 50 %”

1. c) “En caso de indemnizaciones complementarias, se establece un periodo de vigencia de sesenta (60) días para reclamos de segunda indemnización, teniendo como referencia la fecha de cancelación de la primera”.

 

Coberturas disponibles por vía de reembolso

1. A) Exámenes complementarios:

• Gastos por exámenes para diagnóstico y control médico; tales como estudios de laboratorio y exámenes complementarios (radiología, ecosonografía, imagenología).
• Gastos por la compra de botas o plantillas  ortopédicas y los debidos a la compra o alquiler de instrumentos protésicos (cabestrillos, férulas, bastones, muletas).
• Gastos por aparatos para mejorar la capacidad respiratoria (humidificadores, nebulizadores, sistemas para apnea del sueño).
• Gastos debidos a pañales desechables en pacientes con discapacidad

Todos estos gastos serán reembolsados del monto total de la cobertura única

Los exámenes de laboratorio que se ofrecen en el Instituto, generarán para el usuario un pago de sólo el 20% del valor tarifado, para lo cual se ha dispuesto un procedimiento especial.

1. B) Cuidados Especiales:

• Gastos por cuidados domiciliarios de enfermería.
• Gastos por fisioterapia, terapia ocupacional o rehabilitación.
• Gastos por psicoterapia, terapia psicopedagógica, terapia de lenguaje.
• Gastos por cuidados especiales para niños autistas, con Síndrome de Down u otras patologías neurológicas similares que requieran atención permanente.

Todos estos gastos serán reembolsados del monto total de la cobertura unica.

1. C) Gastos en el Extranjero:

• Gastos por atención de emergencias ambulatorias o emergencias que requieran hospitalización.
• Gastos por intervenciones quirúrgicas electivas, siempre que hayan sido previamente autorizados por SAMHOI.  Serán cancelados de acuerdo con el  Baremo Institucional.
• Gastos por realización de estudios diagnósticos complementarios.
• Gastos por adquisición de medicamentos, siempre que no estén disponibles en el país y hayan sido previamente autorizados por SAMHOI.

Todos estos gastos serán cancelados de acuerdo con el  Baremo Institucional de SAMHOI y el valor de cambio será el vigente en la página del Banco Central de Venezuela para el momento del siniestro.

Para hacer efectivo el reembolso en el caso de siniestros en el extranjero, se deben presentar los recaudos en original con una comunicación dirigida a SAMHOI.

Todos los documentos deberán ser validados por el Consulado de Venezuela en el país donde ocurrieron los hechos o validarse ante un Notario Público.

Recaudos para solicitar el reembolso

• • Original y copia de la orden médica.
  • Copia del informe de resultados.
  • Original y copia de las respectivas facturas, con identificación de la forma de pago. Si es mediante cheque anexar copia del estado de cuenta donde fue debitado. Las facturas deben cumplir con todos los requisitos formales exigidos por  el SENIAT.
  • Fotocopia de la cédula de identidad del Titular y del beneficiario.

Programa de Medicamentos

Comprende un grupo limitado de medicamentos establecidos por SAMHOI para el tratamiento de patologías crónicas; estos medicamentos deben tener incidencia específica directa en el tratamiento de la patología de referencia

El ingreso a este Programa se realiza en las oficinas de SAMHOI. Para tener acceso a él es requisito indispensable que el beneficiario esté amparado por la cobertura básica de la UCV  e inscrito en los planes complementarios. Además el beneficiario deberá ser evaluado por los médicos especialistas adscritos a SEMO, quienes otorgarán el aval necesario mediante comunicación enviada al Auditor Médico de SAMHOI. Una vez cumplido el ingreso al Programa, el beneficiario deberá actualizar anualmente su condición.

Los recaudos para quienes utilizan este plan de medicamentos por primera vez, o a quienes se les ha efectuado cambios en el tratamiento, son:

• Informe Médico Vigente (hasta por un año), debidamente identificado con:

• • 1. 1. Nombre del Beneficiario.
       2. Diagnóstico de la enfermedad.
       3. Récipe con nombre legible del (los) medicamentos.
       4. Indicaciones (Régimen de dosificación).
       5. Duración del tratamiento.

Nota: El monto indemnizado dependerá del plan de afiliación y no podrá exceder del porcentaje que, cada año, establecerá el Consejo de Directores para cada sub-cobertura de cada plan.

 

Instituciones Hospitalarias Públicas  (TODOS LOS GASTOS)

Cuando el beneficiario utilice instituciones hospitalarias públicas para la atención médico-asistencial, se le indemniza el cien por ciento (100%) de los gastos amparados facturados por la institución.

Fallecimiento de afiliados

En caso de fallecimiento del (la) Profesor(a), el familiar al que le corresponda la pensión de sobreviviente de la UCV, se considerará titular especial, manteniendo los derechos aplicables solamente para el grupo familiar afiliado antes de ocurrir el deceso del (la) Profesor(a). Esta condición estará vigente mientras mantenga su estado de pensionado.

La continuidad de cobertura de los familiares inscritos en SAMHOI, se llevará  a cabo de la siguiente manera:

El titular especial debe acudir a las Oficinas de Registro y Control del IPP para manifestar su voluntad de continuar o no como miembro del Fondo de Ahorro y, en consecuencia, poder disfrutar de las coberturas de SAMHOI. Para ello, debe consignar el certificado de defunción del (la) Profesor(a).

Si la decisión es continuar con los beneficios del IPP, el titular especial  cancelará previamente las deudas del (la) profesor(a) si las hubiere. Deberá autorizar la regularización de sus descuentos mediante pagos domiciliados mientras le otorgan la pensión de sobreviviente.

El IPP-UCV mantendrá  el 25% de los ahorros a los que tiene derecho el  o los pensionados para darle la continuidad de la afiliación en el Fondo de Ahorro.

Si el titular especial decide retirarse se le entregará el remanente de los ahorros, previo descuento de las cuotas adeudadas por la cobertura mantenida hasta el momento de la regularización de la situación. Al retirarse del Fondo de Ahorro, tanto el titular especial como su grupo familiar dejan de ser beneficiarios de los servicios que presta la Institución, y quedan imposibilitados de reincorporarse.

El titular especial de ninguna manera podrá retirar a los familiares afiliados sin la aprobación expresa de cada uno de ellos, quienes deberán tramitar personalmente su retiro ante SAMHOI, o en su defecto, otorgar poder notariado que incluya esta voluntad.

Al fallecer un titular especial es obligatoria la notificación ante el departamento de Registro y Control del IPP, para realizar el retiro. No obstante, de haber utilizado la cobertura los afiliados deben seguir pagando lo correspondiente al año póliza. La misma regla se aplicará en caso de fallecimiento de cualquier otro miembro del grupo familiar

Los casos no contemplados en esta disposición serán tramitados ante la Consultoría Jurídica del IPP.

El Docente Titular de permiso no remunerado o excedencia pasiva:

En los casos de desincorporación de nómina por permiso no remunerado o por excedencia pasiva, el Profesor debe acudir a las oficinas de Registro y Control del IPP con la carta de aprobación del permiso no remunerado emitida por Consejo de Facultad y comunicar su disposición de continuar afiliado a SAMHOI o bien solicitar su desincorporación para que quede formalizada su condición de activo o desincorporado.

Este trámite es indispensable para evitar que, al reincorporarse a la nómina, se le exija el pago de la totalidad de las cuotas adeudadas para obtener los beneficios del Sistema de SAMHOI, y no quedar sujeto a los plazos de espera establecidos.

En el caso de continuar afiliado, deberá cancelar mensualmente las cuotas correspondientes a las coberturas básica y complementaria, calculadas de acuerdo con el grupo familiar amparado.

Igualmente debe pagar la cuota correspondiente al veinte por ciento (20%) de su sueldo para el Fondo de Ahorro, el dos por ciento (2%) para el Servicio Médico, la cuota de afiliación de APUCV, el aporte al MONTEPÍO y el monto correspondientes a SICOF (seguro funerario)

Una vez finalizado el permiso no remunerado, deberá notificarlo al departamento de Registro y Control del IPP para normalizar su situación con el Fondo de Ahorro.